細川手技療法塾　セミナー資料

細川手技療法塾セミナー資料　　２０１０年１月　一部公開

細川手技療法塾セミナー資料　　　文責　細川晶生

「坐骨神経痛を克服するための、手技療法アプローチ」

（専門家向け）

はじめに　　　　　　　　　　　　

　坐骨神経痛で来院されるかたは多いと思われるが、満足のいく結果を出すには多くの知識・技術・経験が要求される。おそらく、アプローチ法に悩まれている先生方も多いのではないだろうか？　　手技療法業界も弱肉強食の時代へと突入したといえる。　そこで勝ち抜くために、坐骨神経痛へのアプローチを得意とすることは必要不可欠である。

　筆者としても坐骨神経痛アプローチは思い入れのとても深いものであり、ここで、自身の経験を述べさせていただく。参考にしていただきたい。

　幸いにも筆者は、１６年ほど前の施術を始めたてでまともな診断法や技術も持っていなかった時ころから、なぜか坐骨神経痛に対しては良い結果を得ることが多かった。そのころは、立場上、比較的軽症で慢性症状のかたをメインに施術していたのだが、それでも、他の治療院で駄目だったものが、当時としてはなぜか分からぬまま良くなったりするのも事実である。そのころは、急性腰痛、むち打ち症、ひどい肩こり、四十肩などに対してまともな結果が出せずに悶々と悩んでいたのだが、坐骨神経痛と慢性腰痛に関してだけは変な自信を持っていたような気がする。

　このことを、今考えてみると、これには３つの大きな原理が働いていたことが分かる。たまたま、理にかなったことをしていたのだ。第一に、骨盤の関節モビリゼーション（その時は関節運動学）を訳も分からず使いまくっていたこと。第二に、殿筋群を片っ端から緩めることに徹していたこと。第三に、いわゆる活性型筋筋膜トリガーポイントというものを、これも訳も分からず探して緩めていたこと・・・。これら、３つの技術と考え方は、体位変換が痛みを伴いながらもなんとかできるレベル・状態ならば、どのような坐骨神経痛にも効果的な基本テクニックとして使えるので是非使っていただきたい。詳しくは後述させていただく。

　しかしながら、本当の意味で重症なかたを多く施術するようになると、これだけでは上手くいかないことも多くなってきた。時には、全く効果を導き出せない症例もでてきた。　筆者は、このことを単なる知識不足ととらえ、まずは解剖生理学・病態生理学などをとことん学び直すことに努めるようにした。しかし、これにより検査技術と説明技術は向上したようだが、実際に施術効果が高まったとは感じられなかった。満足のいかない施術しかできないことに対して苛立ちや挫折感と申し訳なさでいっぱいだった。

　そんな年月を経て、新たな挑戦として、さまざまな療法の各流派のセミナーに参加しまくるのと同時に、多くの技術系の書籍を読みあさる日々を数年間にわたり続けることとなった。その結果、来院者が筆者の実験台のようになってしまい、毎回の施術内容がまったく違っていたりと来院者を戸惑わせた点も多々あっただろう。しかし、こういった努力の甲斐があってか、重症な坐骨神経痛症状に対してもを著しく改善できることが多くなった。このことは、今までバラバラで閉鎖的で何のつながりもなかった手技療法業界が変化し、今日では、個々に存在したさまざまな理論・技術の情報が簡単に得られるようになったことと、グローバル、あるいは学術的な見地から、急速に技術が検証・発展していることを意味するだろう。

　今回のセミナーでは、このような筆者の経験もふまえ、多岐にわたるグローバル化した手技療法・徒手医学の理論

や技術とその成果を有機的に結びつけて、臨床で使いやすい形にアレンジして紹介していきたい。

いわゆる坐骨神経痛とは

　・・・・　　一般的には、さまざまな原因で坐骨神経が刺激（圧迫・絞扼）されて生じる下肢放散痛を意味する。

　　　　　しかし、病名ではなく、あくまで症状名である。症状には個人差が大きい。

　　　　　　よって、症状だけから考えると「腰痛＋なんらかの臀部や下肢の痛み」＝「いわゆる坐骨神経痛」と考える

　　　　　のが適切と思われる。

　　　　　　手技療法的には、伝統的・典型的な技術に加え、これらをさらに細かく分類してアプローチを行なうことに

　　　　　よって大きな成果を上げられるようになった。

　　　　　　その一番のポイントは、坐骨神経が本当に圧迫（絞扼）されて起こる真性坐骨神経痛と、圧迫（絞扼）され

　　　　　て無いが症状が生じる偽性坐骨神経痛とに分けて考えアプローチすることであろう。

　　　　　　　また、現在、整形外科では、真性坐骨神経痛に関してのみの研究が進んでおり、その多くは外科分野に

　　　　　なるが、内視鏡を使ったレーザー焼却術をはじめとして一定の成果を上げている。ただし、硬膜外ブロックに

　　　　　ついては、現状では医師の技量によって効果に差が出てしまうようである。また、プロスタグランジン拮抗薬

　　　　　（消炎鎮痛剤）もよく処方されるが、炎症がないものに対してはほとんど効果が期待できない。さらに、一部で

　　　　　は内科的に抗TNF-α療法（Infliximab静脈注射）なども新たな研究段階になってきている。

　　　　　　　しかし、反面、整形外科において偽性坐骨神経痛に対する治療はほとんどされていないのが現状である。

　　　　　はっきり言って、無視されている状況である。その点、手技療法ではさまざまな視点から効果的なアプローチ

　　　　　法が研究・発展し、その成果が報告されている。

Ⅰ．　真性坐骨神経痛について

　　・・・・　「実際に神経が圧迫・絞扼されており、かつ臀部～下肢に放散痛のあるもの」を呼ぶ。

　　　　圧迫・絞扼の程度は多岐にわたり、その程度が大きいほど症状が重いと考えられがちだが、実際のところは、

　　　　炎症の有無や程度、周囲組織の状態などにより差が出てくる。また、画像診断で椎間板ヘルニアが確認され

　　　　ても坐骨神経症状のないかたも多いという報告もされている。

　　　　　よって、手技療法家はカウンセリングを十分におこない、医師による診断情報などを参考にしながら、適切な対応を行

　　　　なうことがが求められる。真性坐骨神経痛に対して粗雑なアプローチを行なうと、場合によっては症状を悪化

　　　　させてしまう恐れもあるので注意したい。

　　　　　反対に、この点を理解・判断することにより難治性の症状に対しても著しい効果をあげることが可能となる。

神経圧迫・絞扼について絶対に知っておくべき知識

　「神経圧迫・絞扼症状の下行性」

　　　　・圧迫・絞扼部位よりも遠位に症状が発生しやすい。

　　　　　＊　正中神経と腓骨神経は例外的に近位にも症状が発生する

　「神経圧迫・絞扼の程度と神経症状との関係」　　

　　　　・大きく捉えると、圧迫・絞扼部位が一箇所の場合・・・

　　　　　　　①軽度の圧迫・絞扼　⇒　感覚鈍磨、感覚異常、しびれ、筋緊張　

　　　　　　　②中度の圧迫・絞扼　⇒　部分的な感覚鈍磨、　強いしびれ、痛み、筋力低下と萎縮

　　　　　　　③重度の圧迫・絞扼　⇒　強い痛み、　強い筋力低下と萎縮、　筋力マヒ

　「神経圧迫・絞扼と神経炎・神経周囲炎との関係。TNF-α（サイトカイン）、多裂筋の浮腫」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　・軽度の圧迫・絞扼でも、炎症があると明らかな痛みが発現する

　　　　　・髄核やマクロファージがTNF-α（サイトカイン）を産生する。近年、椎間板ヘルニアとの関連性が指摘され

　　　　　　ている。これらの作用は炎症反応を増大させる。

　　　　　　　　　　　＊もともと、TNF-αは慢性炎症性疾患（関節リウマチなど）の主要な増悪作用に

　　　　　　　　　　　　関わっていることで知られている

　　　　　・椎間板原性の神経圧迫において多裂筋の浮腫化が頻繁に確認できる。　　　　　　　　

　「神経絞扼のダブル・トリプルクラッシュ症候群」

　　　　・一本の神経線維上で、軽度の圧迫・絞扼が２箇所以上あると、強い症状に変貌する。

　　　　　　　例　　　・軽い椎間板ヘルニア　＋　下位椎間孔の狭まり

　　　　　　　　　　　　・椎間板狭少　＋　梨状筋短縮

　　　　　　　　　　　　・梨状筋短縮　＋　ハムストリングス筋群短縮

　「椎間板の側滑、後湾（マッケンジー理論）」

　　　　　　・髄核は動きに合わせてオープンサイドに移動する。これが、姿勢的に常習化すると固定化する。

　　　　　　　人間の生活は屈曲の多い生活環境であり、髄核は後方変性（後方固定化）しやすい。

　　　　　　　・これらは、急性腰痛、椎間板ヘルニアの原因と密接である。

　圧迫・絞扼の好発部位　

　　・・・上記理論をもとに、ある程度の仮説を立てて、該当部位を緩めたり減圧したりするだけであきらかな効果を得ることが可能となる。

　ⅰ．脊柱管内　・・・おもに、脊柱管狭窄症など

　ⅱ．椎間孔付近　・・・　変形（骨棘）、　　椎間板ヘルニア・狭少、　　椎間板髄核の後外方変位

　　　　　　　　　　　　　　　椎間関節の変位（ズレ）、　すべり症　　　・・など

　ⅲ．梨状筋付近　・・・　梨状筋短縮　、奇形、梨状筋伸張（（股関節外方変位）

　　　　　　　　　　　　　　仙棘靭帯の異常　　骨盤変位における坐骨による圧迫　　・・・など

　ⅳ．ハムストリングス筋群

　ⅴ．膝窩筋周囲

　ⅵ．下腿三頭筋付近

　ⅶ．足根管　　　

①根性坐骨神経痛・腰椎性坐骨神経痛

　・・・椎間孔において坐骨神経の神経根が圧迫され、痛みがおこるタイプの神経痛。そのほとんどが、整形外科におけるMRI、X-Pによる画像診断にて疾患名が確定される。

　　しかし、TNF-α（サイトカイン）が椎間板ヘルニアにより誘発される坐骨神経痛の重要な仲介因子であることは動物実験により多く報告されている。椎間板髄核細胞はTNFαを産生する（infliximab投与　抗TNF療法）。また、坐骨神経痛のない健常人を撮影した場合に、画像上では椎間板が突出している例が多いことも報告されている。このことは、髄核の突出程度と痛みのレベルの関連性が必ずしも大きくないことを意味する。やはり、「神経圧迫・絞扼について絶対に知っておくべき知識」で紹介した理論により「痛みレベル」が変わることを認識する必要がある。

⇒　椎間板ヘルニア

　・・・・・椎間板の水分量の多い若年層に発生しやすい。ほとんどは片側性。L4/5（第５腰神経）, L5/S1（第1仙骨神経）に多い。繊維輪の亀裂や遺伝的要素もある。片側性椎間板ヘルニアはマッケンジー椎間板理論における「髄核の後方変性＋側方変性」とほぼ同義語ともいえる。まれに中心性ヘルニアが生じることもあり、この場合、馬尾神経症状や膀胱直腸障害を伴うことが多い。特に、膀胱直腸障害が生じた場合は緊急の外科的処置を行なわないと予後が非常に悪くなりやすい。

　　　　　　「解決の糸口」　　①側滑の矯正　　②仙腸関節の調整　　③腰椎前彎減少・後彎の矯正と固定

　　　　　　　　　　　　　　　　　④ダブルクラッシュ症候群の調整　　⑤多裂筋のリリース　　⑥姿勢の再教育

　　　　　　　　　　　　　＊カイロプラクティックにおいて、下部腰椎と上部頚椎が互いに強い影響をもつことが

　　　　　　　　　　　　　　　指摘されている

⇒　椎間板狭少

　・・・・加齢による椎間板の水分減少が特定の椎間板に顕著に進行すると坐骨神経症状が生じてくる。

　　　　神経圧迫要因は、おもに椎間孔が狭くなることと椎間板が周囲にはみ出てくることによる。

　　　　しかし、骨粗鬆症の存在も無視できない。

　　　　　　「解決の糸口」　　　①なるべく除圧　（集中した圧力の分散）　②　血行・リンパ流の促進　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　③早期の順応を促す（ツボなど）　　④筋力の維持・強化（姿勢矯正）　　⑤固定、補助　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　⑥多裂筋のリリース　　　⑦栄養摂取と患部への供給促進

　　　　　　　　　　　　　　＊カイロプラクティックにおいて、下部腰椎と上部頚椎が互いに強い影響をもつことが

　　　　　　　　　　　　　　　指摘されている

⇒　腰部脊柱管狭窄症・・・加齢により脊柱管が狭くなり馬尾神経を圧迫する。間欠性跛行をともなうことが多い。

　　　　　　その場合、前屈位で休むと一時的に症状が軽減する。　後屈位で症状軽減の場合はバージャー病に注意。

　　　　　脊柱管の中心部で圧迫を受ける｢中心型｣( 馬尾型) と、脊柱管の外側で圧迫を受ける｢外側型｣、椎間孔で

　　　　　圧迫を受ける｢椎間孔型｣の三タイプ( 後者二つは神経根型)

　　　　　「解決の糸口」

　　　　　　手技療法的には、腰椎の生理的前彎が乱れ、前彎部位が一箇所に集中していることがよくあり、この

　　　　　　集中した前彎を分散させるだけでも効果が出る。　

　　　　　　①なるべく生理的前彎をなだらかにする　②各関節に少しずつ動きをつける　

　　　　　　③臀部～下肢の筋肉の柔軟性・伸張性を高める　　④仙腸関節調整をとことん行なう

　　　　　　⑤歩き方、座り方などを個別の特徴に合わせて指導する。　⑥硬膜管をリリースする　　　

⇒　変形性脊椎症・・・加齢により脊椎が変形、骨棘化し周囲組織を圧迫する。　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　骨粗鬆症との関係も大きい。骨粗鬆症のレベルがあまりにも高い場合は、外科的に骨セメント

　　　　　　　　　　　　　　注入法が有効である（ただし、免疫の異常反応が起こることもある）。

　　　　　　　　　　　　　　「解決の糸口」　　①なるべく除圧　（集中した圧力の分散）　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　②各関節や周囲組織に少しずつ動きをつける

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　③血行・リンパ流の促進　（冷えの改善）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　③早期の順応を促す　　　　④筋力の維持　　　

⇒　脊椎分離すべり症・・・椎弓の疲労骨折（脊椎分離）と上位椎体の前方変位（すべり症）。

　　　　　　　　分離症だけで坐骨神経圧迫が生じることはまれである。まれに、分離のない無分離すべり症もある。

　　　　　　　　　「解決の糸口」　　①矯正　　②補助的固定　　　③腹圧の強化（腹筋）　　④大腿四頭筋のストレッチ　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⑤姿勢の訓練　　　　　

②梨状筋性坐骨神経痛（梨状筋症候群）

　　・・・梨状筋の短縮、または先天的奇形による神経幹絞扼によって起こるものをこう呼ぶ。

　　　　　梨状筋と股関節外方変位、および、仙腸関節機能異常・変位との関係が大きい。

　　　　「解決の糸口」

　　　　対象が筋肉なのでやれることが多い。

　　　　特に、股関節矯正、ポジショナルリリース法、筋膜リリース法は有効である。

③その他

　　・坐骨神経の通るところはすべて圧迫・絞扼される可能性がある。ダブルクラッシュシンドロームを考慮する。

　　　　　例　　ハムストリングス筋群の硬化　下腿三頭筋硬化　足根管　　・・・・など

　　・また、神経圧迫・絞扼による筋トーヌス亢進（筋緊張の増加）による易疲労性や下肢筋群の筋力低下による

　　　易疲労性に起因する累積疲労も直接的に臀部～下肢への放散痛を生じさせる。

　　　　「解決の糸口」・・・・①圧迫原因と考えられる軟部組織を緩めて伸ばす（ダブルクラッシュシンドローム）

　　　　　　　　　　　　　　　　　② 緊張筋の累積疲労除去のための血行・リンパ流の促進

　　　　　　　　　　　　　　　　　③筋力回復のための処置（神経リンパ反射、筋収縮の再認識）やエクササイズ

Ⅱ．　偽性坐骨神経痛について

　　・・・　症候性坐骨神経痛とも呼ばれる。神経の圧迫が原因ではない坐骨神経痛。

　　　　実際には、このケースがかなり多い。また、真性坐骨神経痛との合併も多いので、その場合、真性と偽性の

　　　　割合を仮定し、経過観察しながら結論を得ていく。

⇒筋スパズム　～　筋疲労　～　疲労性筋短縮によるもの。

例　　　仙腸関節機能異常・変位（ずれ）よる周囲筋のスパズム化と累積疲労による筋短縮・血流不良によるもの

　　　　非化膿性仙腸関節炎・・・・強烈な坐骨神経痛症状になることが多い。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　画像診断のみで椎間板ヘルニアと勘違いされやすい。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　治癒期間は長期になるが、淡々と仙腸関節モビリゼーションを繰り返すことにより

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回復する。

⇒活性型筋筋膜トリガーポイントの発生によるもの

⇒放散痛部位の単純な筋短縮・硬縮・緊張。

　　　　生活習慣、姿勢習慣、歩き方、股関節の先天的異常、足底アーチの異常、足関節異常、

　　　　下腿骨間膜の異常、冷え性・・・　　　など

⇒いわゆる「冷え」、血行リンパ流不良、脳脊髄液流の異常

＊脳脊髄液低下症・・・自律神経の不安定性、坐骨神経痛以外に眩暈、ふらつき等があったら考える。

＊脳脊髄液流のリズムの異常・・・カイロプラクティックSOTでの基本アプローチ　　　　　　　　　　　　　　

⇒自律神経異常、ホルモン異常、　　・・・など

Ⅲ．　坐骨神経痛への即効アプローチ法の組み立てかた

◇　とにかく結果を出すための基本３大鉄則　（細川式ぶっちゃけ論）

①骨盤の関節モビリゼーション（ＡＫＡも含む）

　　　　　　　・・・・・・仙腸関節機能異常・変位による放散痛・に対して効果的

②殿筋群を片っ端から緩めることに徹っする。

　　　　　　　・・・・・・神経絞扼・圧迫ダブルクラッシュ症候群による真性神経痛症状の増強に対して効果的。

　　　　　　　　　　　　神経絞扼による支配筋の筋トーヌス（筋緊張）の易疲労性、および累積疲労に対して効果的。

　　　　　　　　　　　　股関節周囲筋緊張に起因するおもに臀部～大腿上部の症状に効果的。

③いわゆるトリガーポイントを探し、阻血性圧迫法と個別筋ストレッチ（１５秒）をおこなう。

　　　　　　　　・・・・・・・筋筋膜トリガーポイントによる関連痛に対して効果的。

　　　　　重要な筋　

　　　　　腰部　⇒　　　　多裂筋　　　腰方形筋　　脊柱起立筋

　　　　　臀部　⇒　　　　小殿筋　　　　中殿筋　　　　大腿筋膜張筋

　　　　　下肢　⇒　　　　ハムストリングス筋群　　下腿三頭筋　　前脛骨筋　　　

◇　分析を徹底して大きな効果をだす方法

　　　　　　　・・・・今まで述べた考え方・アプローチ法を要領よく選択するためのテスト法

神経圧迫・絞扼の有無の確認　（仰臥位）

①ＳＬＲテスト　＋　ブラガードテスト　　・・・・　神経根圧迫の有無をある程度推定できる。

②ボンネットテスト　・・・・　梨状筋の異常による神経絞扼をある程度推定できる。

③触覚テスト　筋力テスト

仙腸関節・股関節機能異常の有無の確認　（仰臥位）

①ファベーレテスト　・・・・　仙骨前屈、寛骨後屈の関節ロックを推定できる。

②ケンズレンテスト　・・・・　仙骨後屈、寛骨前屈の関節ロックを推定できる。大腰筋の短縮も確認できる。

③パトリックテスト　・・・・　股関節の外方変位にともなう梨状筋の緊張、および、腸骨筋の緊張を確認できる。

伏臥位によるスクリーニング法

①腰椎の生理的前彎、また側彎の程度のチェック　・・・急性後彎の有無、　側彎の有無　、髄核変性の予測　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

②棘突起配列の階段変形があるか　・・・・　変形性脊椎症、すべり症、関節変位（ズレ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊棘突起の圧痛テスト・叩打痛テストなどもおこなう

③全身の筋バランスのチェック

④できれば、カイロプラクティック診断をおこなう

上記検査の結果をふまえて施術を組み立てる

・・・・・・『Ⅰ．真性坐骨神経痛について』、および　『Ⅱ．偽性坐骨神経痛について』のところで紹介した解決の糸口を

　　　参考にして施術方法を組み立てる。詳細は講義にて紹介していく。

各項で紹介したテクニック以外では、以下のテクニックを適宜紹介していきたい。

　　筋肉弛緩術のいろいろ（多岐にわたる）

　　個別筋ストレッチと局所ストレッチ（アスター的）を使ったアプローチ

　　ポジショナルリリーステクニックアプローチ

　　筋膜・浅筋膜リリースアプローチ

　　アプライドキネシオロジー（応用筋肉学）的アプローチ

　　SOT的アプローチ　カテゴリーⅢ

　　操体法・筋エネルギーテクニックアプローチ

　　経穴・ツボの特殊アプローチ

　　神経リンパ反射　　

　　伸縮テーピング法

　　固定術

　　リンパポンピング

　　物理療法（温熱・冷却）・電気療法の徹底活用

　　エクササイズ

＊補足：　　マッケンジー側滑法　（立位）について

　　・立位での側滑姿勢が確認された場合は、施術の早い段階でマッケンジー側滑テクニックを行なう。

　　　髄核変性の矯正には必要不可欠である。よって、椎間板ヘルニアをはじめとした神経根症状に対する効果が

　　　非常に期待できる。

　　　　＊　鎮痛姿勢による外側ヘルニア、内側ヘルニアの判断によるアプローチの変更の必要はない。

　　　　　　この際、症状があまりにも激甚な場合は、炎症が強いと考えてやらないほうが安全である。

細川手技療法塾　代表　細川晶生

整体・手技療法　セミナーのご案内

悩める臨床家のための・・・・・・・・・・・・・・・・・

　　 細川『手技療法』塾 　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　（東京都立川・日野）　代表：細川晶生

　　　　　　　　　　　　　〒191-0062　東京都日野市多摩平2-12-2　

お勧め受講対象者：

　　・国家資格者・・・・　柔道整復師　　鍼灸師　　あんまマッサージ指圧師　　　　理学療法士　　　etc

　　・民間（団体）資格者・・・　整体師　カイロプラクター　物療師　療術師　セラピスト　　　etc

次回セミナーは、2009年8月23日（日）　１１時から

題目　統合医療セミナー

「うつ病、仮面うつ病、緊張性筋炎症候群、不安神経症、心気症からくる腰痛、背部痛、肩こり、頭痛など・・・・・・・・に対する統合医療の立場から代替医療（手技療法）を効果的に活用する技術を習得する
その②　」　
　具体的な各論となります！

　同じ内容の施術をしても先生により効果に大きな差がでてしまう理由とその解決法も明確にわかるようになります。

次回セミナー案内　細川手技療法塾

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お勧め受講対象者：

　　・国家資格者・・・・　柔道整復師　　鍼灸師　　あんまマッサージ指圧師　　　　理学療法士　　　etc

　　・民間（団体）資格者・・・　整体師　カイロプラクター　物療師　療術師　セラピスト　　　etc

次回セミナーは、2009年６月７日（日）　１１時から

題目　統合医療セミナー

「うつ病、仮面うつ病、緊張性筋炎症候群、不安神経症、心気症からくる腰痛、背部痛、肩こり、頭痛など・・・・・・・・に対する統合医療の立場から代替医療（手技療法）を効果的に活用する技術を習得する」　

　＊内容的にはかなり高度、かつ画期的なものとなります！

肩関節への即効アプローチの検証

細川手技療法塾　　　２００９年３月１５日　文責　細川晶生

副題：

　『拘縮を一瞬で緩和する？！　

四十肩　五十肩　類似疾患の超短期改善法の検証

棘上筋腱板炎上腕二頭筋長頭腱炎肩峰下滑液包炎　　ほか』

まずは、一般的な整形外科、または柔道整復理論的な定義を確認すると・・・・

「整形標準治療」より

　何らかの原因で肩関節を上に上げる時に肩峰下滑液包や腱板などの動きが障害されると骨頭の動きが制限されて痛みが生じ、関節包の縮小を起こすことが肩関節周囲炎の病態。

　慢性期になると筋力の低下が起こり、後ろから観察すると患側の肩甲骨の動きが健側に比べ早く外側に動いてしまうことが起こる（肩甲・上腕リズムの乱れ）

　肩関節周囲炎ではＸ－Ｐ所見なし、造影では関節包下部の縮小を認めることがある。肩包下滑液包にプロカインを注入するプロカイン(局所麻酔剤）テストは診断に有効。

　急性期３ヵ月で改善しない場合は、MRI・関節造影検査後に薬物療法、理学療法を行う

　　⇒ステロイド、キシロカイン(局所麻酔剤）、ヒアルロン酸の関節内注入、肩甲上神経ブロック。

　　　　消炎鎮痛剤の服用、　滑液包と癒着した烏口肩峰靭帯・烏口上腕靭帯の切離もしくは切除　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　石灰摘出術　穿刺法、切開摘出術、関節鏡視下摘出術

治癒までの期間

短ければ２～３日、多くは３ヵ月、長くて１～２年

肩だけでなく背中、肘まで痛む人もいる。

胸が痛むのは大胸筋が加齢で縮むため。

急性期→冷却、安静

慢性期→無理をしない範囲で動かす。

治療法

干渉波・トップラー波電療法・赤外線・ウォーターベッド・神経ブロック・薬物療法・関節包内矯正

「柔道整復学理論」より

肩関節周囲炎

腱・靭帯の付着部、筋・腱の間隙部位などに種々の外力が加わり機械的・無菌的損傷が引き起こされ、そこで発生する疼痛は軟部組織に強いスパズムを生じ、疼痛部位を保護するため関節の運動が著しく低下する。わずか数日で組織学的繊維化を起こし、これが運動制限につながる。

症状

倦怠感、重圧感、肩部より項部や上肢に放散痛、夜間痛、発赤、腫脹、圧痛、運動痛、運動制限

急性激痛タイプ→肩外転位あるいは吊り包帯で安静固定、局所の冷湿布

亜急性鈍痛タイプ→関節拘縮を伴う。除痛、関節可動域改善のため

　　　　　　　　　　　　物理療法・手技療法・運動療法を施す。

持続性の異常感覚を生じる肩

①肩部の異常感覚は、その症状の発症部にある筋肉の起始・停止している頸部と　肩部に原因がある。

②頸椎の上・下関節突起が形成する椎間関節を包む後関節包は脊髄神経枝の　神経末梢が分布。

　頸部に加わる外力に対し脊髄交通枝を通して肩部に異常感覚を発生させる。

　可動域の大きい肩関節が正常でリズミカルな運動を行う状況下で　体型・姿勢・生活・作業環境が外力となり、筋肉に異常緊張を与える。

　これが筋肉に循環障害を発生させ、組織のうっ血、浮腫の結果、びまん性の　筋硬結が起こる。

症状

　首すじ、首の付け根から肩甲骨周辺にかけて異常感覚の部位、程度を訴える

　頸部の運動は軽い制限を受ける。局所的に熱感や発赤は認められない。

　軽度の腫脹、筋肉に硬結、圧痛をみることがある。

恒例：　考えるコーナー

・肩は痛くてもうごかしていけば治るの？？？

・固定をすると拘縮しちゃうの？？？

・なんで、４０～５０歳代で多くの人が四十肩になるの？

・６０歳以上もいわゆる四十肩なの？　

　　　　　変形や肩甲骨の前鋸筋への癒着、肩甲挙筋・広背筋の短縮

・慢性期には温めるのが一番？

・女性の更年期とは関係するの？？

・肩こりがひどくなると四十肩になるか？？

・なんでこんなに治療期間が長いの？

・よくある、鎮痛剤の問題

・ストレス、トラウマとの関わり

・リラクゼーション法の紹介

・筋繊維化、瘢痕化は改善できるか？

より効果絶大なアプローチ法の活用

　今回は、最新の徒手医学・手技療法による適切なアプローチにより、期間を大幅に短縮し、後遺症的症状や二次的症状を最小限におさえ、患者の日常生活動作（ADL)と日常生活の質（QOL）を向上させ、さらには予防も可能にします。

　　＊ここでは、拘縮の激しくない機能異常性のものに関しては超短期的回復、また、拘縮・炎症の激しいものに関しては、一般的治療と比べて治癒期間を３～４分の１に短縮することを目指します！　　　　　　　　　　　　　　　　

鑑別「いわゆる四十肩（症候群）」の定義

　　　　　・・・・・・基本的に、以下の疾患が消去されたときに呼ぶ。

　　棘上筋腱板炎　　　・・・・　　ペインフルアークテスト

　　上腕二頭筋長頭腱炎・・・　ヤガーソンテスト

　　肩峰下滑液包炎　　　・・・　ダウバンテスト

　　棘上筋腱板断裂　　　・・・　ドロップアームテスト　→　今回はアプローチを省きます

　　石灰沈着性腱板炎　・・・・　ＸーＰ　激痛

　⇒「いわゆる類似疾患」の場合は、それぞれの疾患名に対応したアプローチを確実に行う必要がある。そこを誤ると、「いわゆる四十肩・五十肩」へ移行してしまう確立が非常に高いので注意を要する。

　　その場合の基本アプローチ

　①損傷・炎症部位そのものに対しては・・・・物理的刺激を最小限にして、固定・補助・疼痛緩和処置をおこなう。　　　　　　　　　

　　　例　　クライオ（冷却療法）　超音波・低周波　浅筋膜リリース　触圧覚処置

　　　　　　ポジショナルリリース　　ぺタップ（消痛用シール）　テーピング　など

　　＊固定に関しては、本来はある方向の動きだけ制限・補助すれば良いが、実際のところ日常的にふいに動かしてしまいがちなので、三角巾などでの固定をしたほうが良いともいえる。　

　②周囲組織や遠隔的な手技療法をメインにする

　　　・・・・肩関節に効果を発揮するポイントやツボは、意外にも多く存在するので、それを活用しない手はない。また、全身のバランスを調整することにより、確実に効果を得ることができる。

　　　例　　頚椎・胸椎矯正(関節モビリゼーション）　骨盤矯正　　股関節調整　　など

⇒石灰沈着性腱板炎は、あまりにも痛みが激甚なため、現実的には整形外科の薬剤治療により疼痛を半減させたうえで手技療法を行うのが効率がよい。ただ、医師の受診をためらう人などが来院した場合、超音波や赤外線による電療を取り入れると効果を得やすい。

⇒　石灰沈着を起こしやすい体質の方へのアドバイス

⇒患者への生活指導　　鎮痛姿勢　

⇒炎症期＝急性期＝疼痛期・・・・・いわゆる類似疾患に準ずるアプローチ　　

　凍結期＝慢性期＝拘縮期・・・・・・四十肩特有のアプローチ

⇒インナーマッスル（回旋腱板筋群）　VS　アウターマッスル　

　　　　・インナーマッスル（棘上筋、棘下筋、小円筋、肩甲下筋）の重要性

　　　　・肩のスポーツ障害

　　　　・いわゆる四十肩、五十肩

⇒四十肩とは、上肢帯や上肢の屈筋群の過疲労と、広背筋、三角筋、上腕二頭筋、上腕三頭筋、がすべて萎縮している状態ともいえる。

⇒肩甲上肢帯の動きについて

⇒硬結の好発部位・・・・・　烏口突起（および直下部）　烏口腕筋、上腕二頭筋長頭、短頭、

　　　　　　　　　　　　　　　　　肩峰直下（および後部）、大結節部、肩甲棘下部

実際に使う即効アプローチ

Ⅰ　使いやすい即効アプローチ集

　　・・・・個々のテクニックを適宜使うだけで効果が得られる。１０～１５分程度にまとめるのもお勧めである。慣れると「あっという間の即効テクニック」になります。

　・筋弛緩位での振動圧法、筋紡錘テクニック・・・筋緊張の緩和

　・いわゆる肩こりアプローチのような肩甲上肢帯の押擦、押圧法

　　　「とても気持ちいい刺激」と「痛い刺激」を使い分ける

　　　特効ツボ（経穴、対称穴、　２点経穴、、神経ツボ　など）　の使い方

　　　　例　　　肩井　肩前　肩貞　天突　烏口　会谷　コウコウ

　　　　　　　　　肩甲骨ゾーン（第４、５中足骨間）　肩ゾーン　僧帽筋ゾーン

　　　　　　　　　肩点（会谷の第２ＭＰ関節寄り）

　　　　　　　　　・手足相関理論（反射学）と対称穴理論

・神経リンパ反射ポイントのマニピュレーション（１５～４５秒）・・・筋の活性化をねらう

　　　僧帽筋の活性化・・・①乳様突起のすぐ後ろ　②烏口突起から２ｃｍ下方

　　　頚椎屈曲伸展筋群・上腕二頭筋の活性化

　　　　　・・・①第２頚椎の１ｃｍ外側　②鎖骨下で第２肋骨とまじわるところ

　　　三角筋、肩甲下筋の活性化・・・・・第２，３胸椎の２ｃｍ外側

　　　広背筋、僧帽筋中下部線維の活性化・・・第６，７胸椎の２ｃｍ外側

　　　棘下筋の活性化・・・・第２、３肋骨間の胸骨端　　　

　・冷却療法　クライオセラピー　ICT（氷による圧迫刺激）

　　　上腕二頭筋　三角筋　など　

　・斜角筋　上腕二頭筋　棘下筋　肩甲下筋　広背筋

　・関節モビリゼーション（関節運動学にもとづく）

　　　　関節ロックをはずし、筋スパズムを解消する

　　　　　　　　　　　　　⇒　第１～３肋椎関節　肩鎖関節　胸鎖関節　

　　　　　　　　　　　　　　　　頚椎椎間関節　上部胸椎椎間関節

　　　　可動域を増やす⇒　肩関節　（介助運動法、抵抗運動法、軽微振動法を混ぜる）

　・ポジショナルリリーステクニック・・・外傷に起因するものには特に有効

　　　①四十肩基本パターン　②棘上筋パターン　③棘下筋パターン

　・局所ストレッチ法

　・操体法、筋エネルギーテクニック

　・触圧覚テクニックと触圧覚テーピング法

Ⅱ　細かい分析を使った、より効果的なアプローチ

　　「いわゆる四十肩」の施術をするにあたり必要な検査

　・姿勢分析（立位）

　　　　　前方頭位・・・　頚椎の椎前筋群の筋力低下、椎間板髄核の前方変性

　　　　　前方肩位・・・　胸郭出口症候群、または神経絞扼ダブルクラッシュシンドローム　

　　　　　肩の高さの左右差・・・高いほうの肩甲挙筋短縮、広背筋筋力低下、大腰筋筋力低下

　　　　　頚の左右の傾き・・・　傾いた側の筋短縮、逆側の筋力低下、

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　逆側における筋筋膜トリガーポイントの発生

　・首の前後屈・側屈・回旋テスト・・・・頚椎　頚部の問題を考える

　・体幹の前屈テスト・・・　頚が伸展位の場合は頚に問題がある

　　　　　　　　　　　　　　　　機能的側湾、器質的側湾の判別

　・肩関節の可動性制限・運動痛の分類

　　　　　屈曲時痛および屈曲可動域制限　・・・　内旋位　外旋位でそれぞれ調べる

　　　　　外転時痛および屈曲可動域制限　・・・　　内旋位　外旋位でそれぞれ調べる

　　　　途中時痛

　　　　　初動時

　　　　　加重時痛

　　　　　夜間痛

細川『手技療法』塾　セミナー　平成２１年２月２２日

おかげさまで、大好評に終えることができました！！

細川『手技療法』塾　セミナー　平成２１年２月２２日
テーマ　捻挫治療の即効アプローチ法の検　　　　　
時間、および期間の大幅短縮、効果絶大な改善を得るために

主な対象となる疾患について　

　足関節（内反)捻挫　アキレス腱炎・周囲炎　アキレス腱断裂後の早期回復　足底腱膜炎　など

はじめに・・・・

　今回は、足関節捻挫の即効アプローチを中心に、足部周囲に生じる損傷・障害・症状に対する効果的なアプローチ法を公開いたします。当セミナーの趣旨として、「臨床ですぐに実践しやすいものを提供すること」に重点をおいてますので、できるだけ技術指導に時間をかけたいところです。しかし、ここで紹介するアプローチの技術には、それぞれ重要な治効理論が存在します。これらを理解しておくと、臨床で非常に役立ちます。その点についても適宜お話していきます。また、一回の最大効果を得るための施術時間を約３０分に設定してますので、接骨院などでは、適応しやすいように改良してください。また、ご質問等は大歓迎です。お気軽に質問してください。

いわゆる一般的（教科書的）な捻挫治療について

　足関節捻挫に関して、一般的な整形外科ではXP（レントゲン）にて骨折がなければ、鎮痛剤の服用と外用薬としてのシップの処方、および、簡易サポーターによる固定が指示されることが多い。

　距腿関節の損傷においては、前距腓靭帯→踵腓靭帯→後距腓靭帯損傷の順に重症とされる。部分断裂は３週間固定、完全断裂は６週間固定後サポーターなどを使い後療法を行う。

　また、以下のように捻挫を分類することが多い。

　　いわゆる捻挫の分類

　　　　１　軟部組織の微小断裂

・・・圧痛、局所の腫脹は軽度である。足関節の不安定性はない。

　　　　２　部分断裂　部分的に関節面の不安定性・機能障害

　　　　　・・・受傷時に、何か軋轢音を感じ、切れた感じがすることが多い。腫脹と圧痛はあるが、

　　　　　　　３～４日後にひどくなることが多い。歩行がやや困難である。

　　　　３　完全断裂　　著名な関節面の不安定性・機能障害　（脱臼にいたる場合も）

　　　　　・・・多くの場合、瞬間的に亜脱臼を生じ、もとに戻ったものである。腫脹と圧痛は著名。

　　　　　　　不安定性も強度で、足関節を使っての歩行は困難である。

　⇒　今回のセミナーで技術の対象は上記１、２をメインとし、症状（痛み・腫れ）の劇的緩和を目指す。３に関してはギプス等による固定終了後の効果的な「後療」として扱い、痛みの軽減とさまざまな残存症状の早期解消を目指します。

『考える』コーナー・・・さまざまな疑問・論点・アプローチ法について

・３～６週間の適切な患部(足関節９０度）固定と安静で軟部組織は回復する？？？

⇒　軟部組織の繊維化進行、瘢痕化進行、さらには関節拘縮の進行の可能性が高い。この点は、後療的リハビリの質と量で解消できればよいが、現実にはうまくいかないことがほとんど。

・捻挫を矯正をすべきか否か？　

　　受傷直後や一定期間たたずに矯正すると軟部組織が壊れる？？

　　　　　　矯正とは　　・・・・①関節に対して、ある方向へ動きをつける

　　　　　　　　　　　　　　　②関節の位置を正常な位置へもどすように外力を加える　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊「関節の遊び」の範囲で手技をおこなう

　　　　⇒その加え方は、必ず力の弱い方法からはじめ、徐々に強い方法へ変えていく

　　　　　　　　弱い刺激　　　・・・・・・・・ホールド法

　　　　　　　　中くらいの刺激　　・・・・モビリゼーション（振動）法

　　　　　　　　強い刺激　　　・・・・・・・・スラスト法（高速低振幅押圧法）・・・狭義の「矯正」

・捻挫を完全固定すべきか（ホワイトテープの功罪）。また、荷重を避けるべきか否か

　　⇒　半固定・補助的固定の重要性　　　早めの荷重訓練の重要性（グローバルな視点から）

・急性期RICE処置、および炎症ピ－ク後のクライオ（冷却）・温熱療法などについて

・冷シップ（鎮痛剤入り）の効果とは　

　使うなら・・

・メンソレータムＱ（あるいは、その他の外用消炎鎮痛剤）　　＋　　キネシオ（伸縮）テープ

・炎症反応の本質・意義・・・・　　くすぶり炎と慢性化　　⇒治療としての「炎症の再燃」

・なぜ、捻挫はクセになるのか　（慢性足関節不安定症）　

①足部の感覚受容器の異常化（共同運動、反射、反応時間）

②動揺関節化（たとえば、靭帯の緩み）

③周囲筋の異常（短縮・硬化・筋力低下・持久力の低下）

④足底３点重心（５点）、および３つの（５つ）アーチのアンバランス

⑤利き足、利き腕のバランス理論における原理・・・下肢長のアンバランスや骨盤のゆがみ

⇒「木を見て森を見ず」ではなく、身体運動系・神経系の連動・連携を考えるべき

捻挫の実態について（グローバル、かつ最新の徒手医学をふまえて）

・足関節捻挫とは・・・・・

　①足関節の関節機能異常・変位　＋　　周囲筋の反射的・防御的筋スパズム　　　　　

　②脛腓関節の関節機能異常・変位と脛腓結合の不安定化　

　③立方骨の下方変位　舟状骨変位　リスフラン関節変位

　④「前距腓靭帯損や踵腓靭帯、後距腓靭帯の損傷」と反射的・防御的筋スパズム、

　　　および炎症反応（発痛物質）

　⑤二次災害的な周囲、および全身の機能異常による症状の悪化。

・足関節捻挫のグローバルな最新リハビリテーションについて（アメリカ）

　ギプスや包帯による固定は筋力低下や可動域減少、再受傷の可能性が高まるので、ＲＩＣＥ処置で炎症を鎮めたらできる限り早く動かすことを強調している。

　例えば、２日間のＲＩＣＥ処置の後に、内反の危険性なく底背屈できる着脱可能なエアーキャストのような装具を使用する。これは、テーピングなどで内反阻止の張り方により代用できる。

　足関節捻挫後４８時間以内にリハビリ（トレーニング）を開始する。７２時間後には、装具をつけた状態で、ジョギング・ジャンプを行う。荷重をトコトン勧めている点がおもしろい。

・筋スパズムや筋の異常緊張　⇒　疼痛の増強　⇒累積疲労

　　＊捻挫関連の最重要スパズム筋　・・・・　腓骨筋群　足底筋群　下腿三頭筋　大腰筋

・他関節への影響（可逆性）・・・連動・反射によるもの　「股関節　肩関節　顎関節、手関節」

・腫れをすぱやく引かせる、神経リンパ反射テクニックと特殊リンパドレナージュ法について

矯正についての再確認・・・・①関節に対して、ある方向へ動きをつける

　　　　　　　　　　　　　　　　②関節の位置を正常な位置へもどすように外力を加える　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　＊その加え方は、必ず力の弱い方法からはじめ、徐々に強い方法へ変えていく

　　　　　　　　・弱い刺激　　　・・・・・・・・ホールド法

　　　　　　　　・中くらいの刺激　　・・・・モビリゼーション（振動）法　・・・狭義の「関節モビリゼーション」

　　　　　　　　・強い刺激　　　・・・・・・・・スラスト法（高速低振幅押圧法）・・・狭義の「矯正」

細川手技療法塾式：足関節捻挫の即効アプローチの実践　　　

Ⅰ．　いわゆる捻挫の分類１と２について

　１　検査　　

　２　仰臥位（長坐位も可）でのアプローチ

　　　・腫れがかなりある場合

　　　　　　①冷却療法　　　　　　

　　　　　　②（神経リンパ反射テクニック）　＋　特殊リンパドレナージュ

　　　・腫れがないか、あまりない場合

　　　　　　③足関節矯正（おもに距腿関節の頚骨前方変位）と脛腓関節矯正の矯正

　　　　　　　　＊距骨下関節矯正をこの段階でやることもあるが、まだやらなくてもいい

　　　　　　　　＊足根骨変位が明確にある場合は、その矯正で症状は劇的に回復する。

　　　　　　④大腰筋調整

　　　　　　⑤腓骨筋と足底筋群の弛緩法

　　　　　　　　＊足関節はなるべく背屈・外反位気味でおこなうこと

　　　　　　　　＊なるべく時間をかける

　　　　　　⑥特効ツボ刺激法　　　例：　　　照海　解谿　承山　飛陽　　etc

　３　側臥位でのアプローチ（患側が下）

　　　　　　①ポジショナルリリーステクニックによる痛みの緩和

　　　　　　②仙腸関節のモビリゼーション・矯正（関節運動学を考慮して）

　　　　　　③神経リンパ反射テクニックによる、筋の活性化。

　４　その他、特効アプローチの活用

・足根骨矯正

　　足の甲から指への放散痛・しびれ⇒舟状骨、立方骨、リスフラン関節の矯正

　　＊アーチが消失している場合はテーピングか足底板

・活性型筋筋膜トリガーポイント療法による関連痛パターンから足関節や足部の痛みを緩和する。

　⇒　「疼痛部位＝関連痛部位」と考え、トリガーポイントを探し出して、阻血性持続圧法にて刺激

　　　　を加える。その後、可能な限り、１５秒間のストレッチをおこなう。

　＊好発部位について（要記憶）　　

　　・外果周辺の痛み・・・短腓骨筋ＴＲＰ。外果の５横指上。

　　・足関節前面～足背部、および外果後方の痛み

　　　　　・・・・第３腓骨筋ＴＲＰ。内外両果を結ぶ線の５横指上、脛骨の２横指外側

　　・大腿外側～下腿外側～外果の痛み

　　　　　　　　・・・・小殿筋ＴＲＰ。腸骨稜の中点と大転子を結んだ中間点

　　・脛骨内側～足背部～母指の痛み・・・・前脛骨筋ＴＲＰ。脛骨粗面の４横指下のすぐ外側

　　・足背部（外側より）・・・・短指伸筋ＴＲＰ。外果の３横指前

　　・アキレス腱～踵の痛み・・・・ひらめ筋ＴＲＰ。内果の５横指上、３横指後方

　　・アキレス腱、および足底全体の痛み

　　　　　　　　　　・・・・後脛骨筋ＴＲＰ。脛骨粗面の５横指下で脛骨内縁のすぐ内側

　　・つちふまずの痛み・・・・腓腹筋ＴＲＰ。筋腹からさがす。

・皮膚刺激による副交感神経反射をねらうアプローチ

・キネシオテープを応用した半固定、疼痛緩和の方法

　　例　エイトフィギア　　ヒールロック　　疼痛緩和の一枚貼り　　リンパ流の促進貼り

・操体法・筋エネルギー法の活用

Ⅱ．　いわゆる捻挫の分類３の「後療」について

　１　　温熱療法　＋　電気療法

　２　　繊維化、瘢痕化の解消テクニック

　　　　　・・・筋膜リリース法、特殊ストレッチ法、筋繊維横断刺激法

　　　＊軟部組織の繊維化・瘢痕化進行、さらには関節拘縮の進行の可能性が高いため

　３　　操体法・筋エネルギーテクニック、アイソレイト収縮法による可動域促進。

　４　　エクササイズによる固有受容器の再教育

・足関節捻挫の予防のために

　①足関節が１５度以上背屈できるように、アキレス腱や下腿三頭筋の伸張性を得る

　　　⇒関節モビリゼーション可動域増進法、個別筋ストレッチ、ストレッチボード

　②足関節の外反可動性をできるだけつける（関節モビリゼーション）

　③腓骨筋の強化（外反トレーニング）

　④固有受容器の再教育

・足関節捻挫の後遺症と改善法

　①捻挫を繰り返す（対策は紹介済み）。

　②疲れるとすぐに鈍痛が生じたりむくんだりする。

　　　　⇒筋膜リリース法。アイソレイト収縮法（リバウンドあり）。テーピング法。

　　　　　　膝窩部リンパポンピング法。　温熱・冷却療法。

　③下肢全体がだるくなる、違和感がでやすくなる。

　　　　⇒大腿四頭筋の弛緩とストレッチ。膝裏の硬結解消（操体法など）。殿筋アプローチ。

　④膝痛や腰痛持ちになりやすい。

　　　　⇒主訴へのアプローチに加え、足関節施術後のテーピング半固定による変化を確認する。

　　　　　半固定は３週間を目安にする。

その他の損傷・障害についての即効アプローチ

⇒捻挫へのアプローチ法をもとに適宜、口頭で紹介していきます。

Ⅰ、アキレス腱炎・周囲炎　

Ⅱ、アキレス腱裂後の早期回復　

Ⅲ、足底腱膜炎

１/１８/2009　　　細川『手技療法』塾

１/１８/2009　細川『手技療法』塾　　　参考資料　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　文責　細川晶生

◇しつこい、なかなか取り切れない慢性腰痛への画期的アプローチの検証　その１

・対象疾患としては・・・・

　　いわゆる腰痛症、変形性脊椎症、脊椎分離すべり症、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、

　姿勢性腰痛、ぎっくり腰の慢性腰痛化　椎間関節性腰痛　など・・・・・

　　⇒しかし、あくまで疾患名は参考程度にとどめ、実際の症状改善の糸口をさがすべき！

・今回活用する主な理論と実技

「マッケンジー椎間板理論、ポジショナルリリース理論、トリガーポイント理論、筋膜リリース理論などの効果的な活用方法を検証します」

・特に今回は、１０分～２０分程度の手技に、何らかの物理療法を加えることで高い効果を得られるようなアプローチを主に紹介させていただきます。

よくある、臨床上で生じやすい疑問

・筋肉を緩めるだけで腰痛は治る？？？　

・また、十分に緩めることは可能か？？

・時間が足りないから効かないのか？？

・関節の歪み（脊柱アライメントや個別関節の機能異常）を取れば腰痛は治る？？？？

・うまく固定術を行えば腰痛は治る？？？？　　　

・骨盤（仙腸関節）を調整するだけで腰痛は治る？？？？

・いわゆる「冷え」を取れば腰痛は治る？？

・エクササイズをすれば良くなるのか？？

マッケンジ－椎間板理論の活用（ニュージーランド、理学療法）　　　

・腰痛の原因について、椎間板を最大限に重要視する

・実は、椎間板繊維輪には痛覚受容器が分布している　

　　　　　　　　　⇒　慢性腰痛では鈍痛系が多い（急性腰痛では激痛となる）

・マッケンジー症候群の新しい分類

　　　①髄核変性症候群と繊維輪外郭の隆起（腰痛の大半を占める）　

　　　　・・・繊維輪そのものからの痛み、および、隆起した繊維輪により圧迫された組織の痛み

　　　　⇒　なれの果ては真性の椎間板ヘルニア

　　　②機能不全症候群

　　　　・・・軟部組織の順応性短縮による、伸張痛　

　　　③姿勢性症候群

　　　　・・・いわゆる長時間の不良姿勢によって生じる痛み。長時間の不良姿勢後に症状が悪化

　　　　　　するのが特徴。

＊これらを正確に判断するには、問診と反復動作テストでおこなう。前屈、後屈、側滑、回旋をそれぞれ１０回ずつおこなうにつれての症状の変化（もしくは不変）を調べると分かる。ただし、この検査は臨床上、使いずらいことも確かである。よって、何回も施術したにもかかわらず、良化が得られない患者に対しておこなうことを強くお勧めしたい。

　　　①動作の途中時痛がある⇒　髄核変性症候群

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反復動作テストにおいて症状の近位化もしくは遠位化が徐々に

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　強くなってくるが、近位化を導く方向が治療方針となる

　　　②近位化、遠位化ともに起こらない。痛みは可動域の最終端付近で生じる（エンドフィール痛）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⇒　機能不全症候群

　　　③いかなる反復動作テストでも、症状を再現できない　⇒　姿勢性症候群

・腰椎の生理的前彎異常の分類　

　　○腰椎前彎過多　・・・・・・・・髄核の前方変性　　　腹筋の筋力低下　背筋群の緊張・短縮　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　骨盤の前傾傾向　　

　　　⇒　いわゆる姿勢性腰痛（欧米型）　⇒　椎間関節性腰痛　⇒　脊椎分離すべり症　

　　○腰椎前彎減少　後彎　・・・髄核の後方変性　　　腹筋の短縮　背筋群の筋力低下　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　骨盤の後傾傾向　

　　　⇒いわゆる姿勢性腰痛（屈曲生活型）　　＊日本人は特に「屈曲生活」が多いといえる　　

　　　⇒　椎間板狭小　⇒　椎間板ヘルニア　

　　○「側滑現象」・・・・髄核の側方変性　　それにともなう筋の異常

　　　　　⇒これを見つけ、早めに処置することにより、高い効果が期待できる

・急性期・亜急性期の急性後湾　　　　椎間板ポンピング法　姿勢漸進的変化法　固定法

・前彎過多のいわゆる姿勢性腰痛　　　妊婦　スポーツ選手　立ち仕事　歩き仕事　肥満

腹圧理論と筋膜リリースの活用　　　　　

　　　　　腹圧の重要性について

　　　　　　　　腹筋を鍛えたら腹圧が高まるか？？　

　　　　　　　　神経リンパ反射テクニック（カイロプラクティック・アプライド・キネシオロジー）

　　　　　　　　前彎度による腹筋の鍛え方やストレッチ法の違い　

　　　　　　　　毎日のトレーニングも良いが協力的でないかたには、施術中における「筋収縮の学

　　　　　　　　習・再認識的抵抗運動」がおすすめである。

・腹圧とインナーマッスル（スタビライザー筋群）

・動きに合わせた、収縮順序

①回旋筋、多裂筋収縮　②腹横筋収縮　③骨盤底筋群、（横隔膜）収縮　

⇒　この順番が乱れると慢性腰痛になりやすい。

　　　例　　マッチョな腰痛持ち　きゃしゃだが腰痛のない人

・筋膜リリースについて

　　⇒　実のところ痛覚感受性は筋線維よりも筋膜のほうが敏感である。この点から、痛みの緩和・除去には筋膜（浅筋膜、深筋膜）の調整が不可欠である。また、筋膜リリース法はトリガーポイント療法における触診技術としても有効である。

ポジショナルリリーステクニックの活用

発生原因がはっきりしているもの（外傷、および、オーバーユース損傷）

・外傷による体性トラウマの解消の原理

　　例　　ぎっくり腰が慢性腰痛可したケース

　　　　　　足関節など下肢の外傷（古傷）により、上体のバランスが乱れて慢性腰痛化　など　　

・オステオパスのフローレンスが提唱したオステオパシー医学　「ストレイン＆カウンターストレイン」をカイロプラクティックが取り入れ、さまざまな手技療法に応用されている。

　　①感覚受容器　関節内固有受容器（４つ）のなかで、特に、「第四固有受容器（侵害性受容器）

　　　の半永久的な興奮による関節痛および周囲筋群の緊張をうまく処理すること」が大切。

　　　なぜ、興奮するか？　⇒　炎症などの化学的刺激　長時間の同一姿勢や不良姿勢による物

　　理的刺激により反応する。＊キャビテーションによるゲートコントロールの紹介

　　②腱紡錘　・・・ポジショナルリリースではここを最大に重要視する　

　　　９０～１８０秒の最大鎮痛姿勢を維持してから、ゆっくりと元の姿勢に戻す。

　　　テンダーポイント（過敏点）を使い最大効果を目指す。

　　③筋紡錘　・・・マッスルエナジーテクニックを加えて、最大効果を得る。

筋筋膜トリガーポイント療法の活用

・筋筋膜トリガーポイント　（マイオセラピーにおける「バンド状硬結」のなかに存在する「芯」で自律神経との関連性が深いもの）による関連痛としての腰痛症状

　　　①活性型　交感神経優位　・・・　トリガーポイント関連痛と患者の症状が一致するもの。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　重要な施術ポイントとなる。

　　　②潜在型　副交感神経優位　・・・　トリガーポイント関連痛と患者の症状が一致しないもの。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　さしあたって、重要でないことが多い。

・その他の分類

　　　①セントラルトリガーポイント　筋腹　重要　・・・　見つけるのが難しいが効果は高い

　　　②サテライトトリガーポイント　付着部付近に多い　・・・見つけるのが簡単だが効果は一時的

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　であることが多い。

・好発部位の紹介

・短縮痛の原理と　トリガーポイント性疼痛の鎮痛姿勢の観察

・触診法：　リリース＆押圧法　痛くない、なるべくソフトな探し方の研究

・阻血性持続圧法

・ストレッチ（学習的、感覚受容器的）

物理療法の活用　冷却療法　温熱療法　

＊単純硬結による局所の痛みの除去について

　リンパ流停滞と血行不良の考え方

　腱の硬結

　○最後に・・・・・・最近は精神的ストレス・トラウマがその主たる原因となる慢性腰痛が増えてきた。どんな施術をしても腰痛が改善できず、先生方を悩ませる腰痛の一つとしてあげられることでしょう。この点に関しては、機会を見つけて画期的アプローチ法を紹介いたします。

　　　例　　緊張性筋炎症候群・・・最近特に多くなったストレス原性の腰痛

　　　　　　　繊維筋痛症（免疫系、リウマチ化）　仮面うつ病状の腰痛

細川晶生手技療法セミナー（細川塾）　2008 11/３

　　　『膝痛へのより効果的アプローチを考える』

　膝痛といっても疾患や症状は多岐にわたるが、単純にいわゆるマッサージ的なアプローチを筋肉に対して行ってもなかなか改善されないことは多い。また、固定法も有効だが、単独では限界を感じることが多い。トレーニングも有効だが、実行性が低いともいえる。これらの解決には、的確な原因把握に加えて「施術テクニックの引き出し（レパートリー）を多くもつこと」が必要不可欠といえる。これは、膝痛緩和には特にいえることである。

　アプローチの例として、神経学的問題、感覚受容器異常、関節機能異常、筋膜系異常、トリガーポイント性関連痛、いわゆる冷え、ストレス・トラウマに起因する緊張性筋炎症候群・・・・・など考える余地は多く存在する。要は、これらを有機的に結びつけて的確にアプローチすることが重要といえる。

◆当セミナーの進めかたについて

　　医療系国家資格をお持ちで、かつ臨床経験のある先生方を対象としているので、詳細な理論はある程度省略します。そのぶん、具体的な技術の習得のために時間を割きたいと思います。便宜上、参加された先生方だけが修得できるように、技術の具体的な文章や画像は資料に載せてませんので、ノートなどに上手くまとめてください。録音、写真は大歓迎です（動画は不可）。取り上げた技術に関しては臨床的に活用しやすい形で紹介していきますが、その他の技術や考え方に対しても適宜述べさせていただきます。

　よって、膝痛に関することでしたらなんでもかまいませんので、気軽に質問してください。

◆今回、メインで取り上げる理論・テクニック

①アプライド・キネシオロジー（応用筋肉学）・・・今ではカイロプラクティックの主流をなす。創始者ジョージ・グッドハートによる筋肉操作を中心としつつ、東洋医学～いわゆる分子栄養学にいたるまで幅広い理論体系をもつ。

　特筆すべきは、「弱化（筋力低下）した筋肉が疼痛性症状を引き起こす」という点であろう。

　今回は、このなかで「筋紡錘テクニック」「神経ーリンパ反射テクニック」を取り上げて活用したい。

②ポジショナルリリーステクニック・・・・もともとはオステオパシー医学におけるローレンス・ジョーンズによる「ストレイン＆カウンターストレイン」がさらに発展したもの。

　筋肉や関節の感覚受容器異常を取り除く特殊技術の代表格。テンダーポイントを使い最大リリースポジション（姿勢）を探し、この姿勢を９０秒～３分間維持することで目的が達せられる。

　特筆すべきは、外傷そのもの（急性期も）、および外傷の既往歴がある慢性痛に対して大きな効果を期待できる点である。

③関節モビライゼーション・・・・関節に対して関節可動域の解剖学的限界を超えない範囲において細かな運動を繰り返し与えて、関節への栄養供給にくわえ、筋骨格に最大可動域や無痛運動を回復させることを目的として行う徒手療法の総称といえる。筋エネルギーテクニックと組み合わせる相乗効果が非常に高い。

　日本では、理学療法分野で関節運動学的アプローチ（ＡＫＡ）という技術が関節モビリゼーションをもとに開発され、広く知られるようになった。

◆その実際について

Ⅰ.　アプライド・キネシオロジー（応用筋肉学）的手法の活用

　筋の柔軟性と収縮力を瞬時にアップさせることができる。これに加え、ストレッチ（１５秒）や、アイソメトリック収縮トレーニング（５～１０秒）をおこなうとさらに効果的である。

直接法

①緩めたい、もしくは活性化したい筋肉を決める　　②その筋に「筋紡錘反射テクニック」をおこなう　

③その筋に、押圧・ポンピングなどのリンパ・血行促進主手技をおこなう

間接法

①緩めたい、もしくは活性化したい筋肉を決める　　②その筋の神経リンパ反射ポイントを１５～４５秒ほどマニピュレートする。　　　　③その筋に、押圧・ポンピングなどのリンパ・血行促進技術をおこなう

＊重要な筋・・・・・　大腿四頭筋　下腿三頭筋　縫工筋　内転筋　大腿筋膜張筋　大腰筋　殿筋群　前脛骨筋　など　

Ⅱ　　ポジショナルリリーステクニックの活用

　①図と主訴を参考にテンダーポイント（過敏点）をみつける。②そのポイントを圧迫しながら、圧痛が消える姿勢をさがす。③その姿勢を９０秒～３分間維持する。受け手はリラックスしたまま。

④ゆっくりと、もとの姿勢に戻す。そしてテンダーポイントの圧痛が消失・減弱していることを確認する。

Ⅲ　　関節モビリゼーションの活用

　関節に正しい動きをつける技術の総称である。ここでは、関節運動学に基づいた膝のテクニックを紹介します。

関節モビリゼーションの導入文責　細川晶生

　関節モビリゼーションとは、関節に対して関節可動域の解剖学的限界を超えない範囲において細かな運動を繰り返し与えて、筋骨格に最大可動域や無痛運動を回復させることを目的として行う徒手療法の総称といえる。さまざまな徒手医学分野において発展してきたが、特に、欧米の理学療法やオステオパシー、カイロプラクティクなどにおいては垣根を越えて研究され、マニュアルメディスンとして発展してきている。特に、最近では筋エネルギーテクニックと併用することにより著しい効果をあげることに成功している。日本では、理学療法分野で関節運動学的アプローチ（ＡＫＡ）という技術が関節モビリゼーションをもとに開発され、広く知られるようになった。

　疼痛症状やコリ感などの原因が関節機能障害と密接に関わっている場合、押圧やマッサージ的なアプローチを筋肉に対して行っても改善は極めて難しい。また、外傷組織を長期間関節固定した場合も関節機能障害が生じやすい。これらの改善は、関節モビリゼーションなどの関節調整法が最良、不可欠といえる。

　さらに、筋疲労や筋緊張など、一般的に関節機能障害とは関係ないと考えられている症状に対しても、関節モビリゼーションによる筋弛緩反応を活用することにより、能率的かつ効果的なアプローチが可能になる。

　　関節モビリゼーションは症状や目的によって１、２分から４０分ほどの施術時間を要する。したがって接骨院業務においては、短い時間で最大の効果を引き出すことを要求されるので、施術時間を10分と仮定した場合、関節モビリゼーションを必要に応じて２～３分ほど取り入れることをお勧めしたい。

期待される効果とその原理

①痛みの緩和と筋弛緩　・・・・４つの関節受容器のゲートコントロール作用を活用することにより、効果を短時間に引き出せるようになる

　　関節受容器について

　　Ⅰ　姿勢的受容器・・・・　

姿勢的変化に反応。特に悪い姿勢に反応する

　　　　　　　　　　反応時間は１分間ぐらい継続する

　　　　　　　　　　反応は身体の位置や動きの感覚を伝えること

　　　　　　　　　　伸張されている筋が緊張、その拮抗筋は弛緩する　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　＊手技的には牽引テクニックに対して強く反応する　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　主に、頚椎椎間関節、股関節、肩関節に存在する　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　⇒　１０秒間ほどの牽引を繰り返すと筋弛緩を得られる　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　Ⅱ　動的受容器・・・・　関節の急激な動きの変化に反応する

　　　　　　　　　　　　反応時間は一瞬（０．５秒）しかない

　　　　　　　　　　　　反応は関節運動の加速・減速の感覚を伝える

　　　　　　　　　　　　可動域端にある関節では、伸張されている筋が緊張、その拮抗筋は弛緩する　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　＊手技的には、すべりテクニックに対して強く反応する　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　＊主に、顎関節、手関節、足関節、腰椎椎間関節に存在する

　　　　　⇒　すべり法で１秒間に２，３回の振動を１分ほど継続すると筋弛緩を得られる　　　　　　　　　　　　　　　

　　Ⅲ　禁則的受容器・・可動域端における伸張に反応する

　　　　　　　　　　　　反応時間は２０～３０分以上継続する

　　　　　　　　　　　　高速な動きや動きの方向を伝える

　　　　　　　　　　　　周囲筋が弛緩する

　　　　　＊高速の関節テクニックに対して強く反応する　

　　　　　＊全身の関節靭帯に存在する

　　　　⇒　瞬間圧系（スラスト）の刺激を与えると筋弛緩が得られる　　　　　　　　　　　　　　　

　　Ⅳ　侵害的受容器・・物理的・化学的な長時間のストレスに反応する

　　　　　　　　　　　反応時間は半永久的

　　　　　　　反応は周囲筋が継続的に緊張する。関節痛を引き起こす（慢性痛）　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　＊Ⅰ、Ⅱ、Ⅲを興奮させることによりⅣの反応レベルが鈍る

　　　　　　　　　　　　　＝ゲートコントロール的な痛みの緩和

　　　　　　　　　　　　＊全身の関節包、靭帯に存在する　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　治療・・・・基本的にⅠⅡⅢ受容器のいずれかを興奮させる目的で、それぞれに適した方法により関節モビリゼーションを行う。Ⅳの反応レベルを鈍らせることも重要なポイントである。

　　＊関節に問題がない場合でも、短時間で筋弛緩・リラクゼーションを得る目的で、関節受容器の反応を活用した関節モビリゼーションを行うと能率的である。

＊参考

　さまざまな筋弛緩テクニックの紹介

・ルードテクニック　　

　関節の牽引⇒　周囲筋弛緩反応　　関節の圧迫⇒　周囲筋緊張反応

・ＰＮＦ（神経筋感覚受容性促通法）のホールド＆リラクゼーション法

・筋エネルギーテクニックの等尺性収縮後リラクゼーション法と相反抑制法

・アプライドキネシオロジー（応用筋肉学）の神経リンパ反射テクニック、筋紡錘テクニック、ゴルジ腱テクニック

・局部ストレッチ法

②関節の柔軟性増進、可動域の早期回復、拘縮の改善

　　　・・・・柔軟性低下のおもな原因

　　　　　・関節包の不動化⇒関節包の繊維が短縮⇒水分低下⇒クロスリンキング

　　　　　　・炎症⇒筋スパズム、緊張

　　　・・・・可動性異常の分類

　　　　　　　　　　・可動性消失（フィクセーション）

　　　　　　　　　　・可動性減少（ハイポモビリティー）

　　　　　　　　　　・可動性亢進（ハイパーモビリティー）

　自動運動の可動範囲　⇒　生理学的可動範囲　⇒　解剖学的可動範囲　⇒解剖学的可動範囲の限界点

┃←エラスティック域→┃→プラスティック域→┃損傷域、断裂域┃クリープ現象　　

治療・・・・

　可動性減少の場合⇒解剖学的可動域のプラスティック域まで関節包を伸張しクリープ現象微細に誘発させる。

炎症・可動性亢進の場合

　⇒侵害的受容器を刺激し続けるため、関節モビリゼーションによる微調整を行い場合により固定法を施す。

　可動性亢進関節の近くに可動性減少関節が存在することが多く、その場合、その可動性減少関節を調整すると効果的である。

③位置異常の矯正　　わずかな変位でも、ある組織に異常な圧迫や引っかかり現象を生じさせ、これが痛みの原因となることがある（関節運動学的アプローチにおける基本概念）。

　これらは、骨格矯正を治療の基本とするカイロプラクティックやオステオパシーにおいては極めて自然な現象と考えられているが、その具体的な理論は複雑でる。

　そこで、関節運動学的アプローチ（理学療法）における関節機能異常の発生原理

の考え方を理解することがお勧めである。

　　『関節ゆるみの位置』の姿勢で

・軽微な外力⇒関節面が少し変位する⇒強い痛みを伴わない関節機能異常の発生

　⇒防御的反応として周囲筋がスパズムを起こす⇒次第に疼痛症状が発生してくる

・比較的強い外力⇒関節面が変位、位置異常に陥る⇒強い痛みをともなう関節機能異常の発生

　⇒防御的反応として周囲筋がスパズムを起こす

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓　　↓　　↓

『関節ゆるみの位置で関節機能異常が発生した後、しまりの位置へ姿勢をもどすと関節機能異常によるロック現象（引っ掛かり現象）が半永久的に続いてしまう』

　　　『筋スパズム⇒筋緊張⇒疲労性筋短縮⇒筋繊維化』

　　『非化膿性仙腸関節炎⇒まるで腰部椎間板ヘルニアと同じような症状をきたすこともある』　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓　　↓　　↓

　　はじめは『関節痛＋筋スパズムによる放散痛』だが、しだいに『筋緊張による関連痛』へと変化していく。関節痛がなくなることにより、原因関節が特定しずらくなってくる。

　＊特に、体幹や手、足部にある、もともと動きの少ない関節が関節機能異常になりやすい

　　仙腸関節、脊椎椎間関節、肋椎関節、胸鎖関節、肩鎖関節、胸肋関節　　　　　　　　　

　治療・・・原因関節を特定し、『関節最大ゆるみの位置』にて関節副運動（関節の遊び）を回復させる、そのうえで、構成運動時の関節包内運動を改善する。

④栄養供給の回復　　滑膜のマッサージ効果　関節腔内での滑液の循環促進　　　　　
滑膜が良質の滑液を分泌し、関節腔内で流動すると関節軟骨の再生が促進される。

　欧米を中心に栄養素としてのコンドロイチン硫酸、グルコサミンを大量かつ高濃度に摂取することにより関節軟骨が再生されるとの研究報告がされているが、そもそも、これらの栄養素が腸管から吸収された後、血管を通じて滑膜まで供給されるには、滑膜の血液循環が良好である必要がある。

　治療・・・当該関節に対してエラスティック域レベルの継続的な振動を与える。治療効果の永続性を追及する場合はプラスティック域までの刺激を行いクリープ現象を引き起こす必要がある。

可動性亢進関節に行う場合は、エラスティック域レベルでの微細な振動にとどめ、必要に応じて固定を行う。

⑤滑膜ヒダの絞扼の解放　関節面の離開技術で有痛性ロッキングを解放

　滑膜ヒダは脊柱椎間関節に存在することが多い。痛覚閾値が非常に低い。その滑膜ヒダは位置異常や柔軟性欠如により絞扼され、有痛性ロック現象を生じることがある　　　　　　　　　　　　

　治療・・・離開系のテクニックを施すことにより解消できる。

関節運動学の理論

・骨運動を行うとき、必ず関節包内運動を伴う・・・構成運動　　

・凹凸の法則

　　凹の法則　凸面を有する骨体が固定され、凹面を有する骨体がその面上を滑るとき関節面は骨体の運動方向と同じ方向に滑る。　　　

　　凸の法則　凹面を有する骨体が固定され、凸面を有する骨体がその面上を滑るとき関節面は骨体の運動方向と反対の方向へ滑る。

・関節の位置

しまりの位置　関節面相互の接触面積が広く、適合性が高い

　　　　　　周囲の靭帯、関節包が緊張しているため外力を加えても動揺しない

　　　　　　通常は、その関節の可動範囲の最終域付近であることが多い

　　　　　　関節は機能的に安定しているため肢位を保つのに筋力を必要としない

　　　　　　　　　　　　　　　　　＊特徴　　　　力仕事に適している

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　長時間固定すると痛みが生じる

ゆるみの位置　　　　しまりの位置以外をゆるみの位置　　　　　　　　　　　　　　　　関節相互の接触面積は狭く、周囲の靭帯、関節包がゆるむため外力によって容易に動揺する。関節の適合性が低いため肢位を保持するのに筋力が必要

　　　＊特徴　　　軽微な外力でも捻挫や関節機能異常を起しやすい

　　　　　　　　　　力仕事に不適

　　　　　　　固定しても痛みが生じにくい

　　　　⇒　ゆるみが最大な位置を「関節最大ゆるみの位置」といい、関節モビリゼーションをするうえで一番容易な位置といえる。

・関節包内運動のみが生じる・・・副運動、関節の遊び（離開、圧迫、すべり、軸回旋）

・関節の遊びの消失、減少⇒　構成運動（骨運動）が正常に行えないため、可動性異常や運動痛が生じる。

関節モビリゼーションの導入文責　細川晶生

期待される効果とその原理

①痛みの緩和と筋弛緩　・・・・４つの関節受容器のゲートコントロール作用を活用することにより、効果を短時間に引き出せるようになる

　　関節受容器について

　　Ⅰ　姿勢的受容器・・・・　

姿勢的変化に反応。特に悪い姿勢に反応する

　　　　　　　　　　反応時間は１分間ぐらい継続する

　　　　　　　　　　反応は身体の位置や動きの感覚を伝えること

　　　　　　　　　　伸張されている筋が緊張、その拮抗筋は弛緩する　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　＊手技的には牽引テクニックに対して強く反応する　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　主に、頚椎椎間関節、股関節、肩関節に存在する　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　⇒　１０秒間ほどの牽引を繰り返すと筋弛緩を得られる　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　Ⅱ　動的受容器・・・・　関節の急激な動きの変化に反応する

　　　　　　　　　　　　反応時間は一瞬（０．５秒）しかない

　　　　　　　　　　　　反応は関節運動の加速・減速の感覚を伝える

　　　　　　　　　　　　可動域端にある関節では、伸張されている筋が緊張、その拮抗筋は弛緩する　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　＊手技的には、すべりテクニックに対して強く反応する　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　＊主に、顎関節、手関節、足関節、腰椎椎間関節に存在する

　　　　　⇒　すべり法で１秒間に２，３回の振動を１分ほど継続すると筋弛緩を得られる　　　　　　　　　　　　　　　

　　Ⅲ　禁則的受容器・・可動域端における伸張に反応する

　　　　　　　　　　　　反応時間は２０～３０分以上継続する

　　　　　　　　　　　　高速な動きや動きの方向を伝える

　　　　　　　　　　　　周囲筋が弛緩する

　　　　　＊高速の関節テクニックに対して強く反応する　

　　　　　＊全身の関節靭帯に存在する

　　　　⇒　瞬間圧系（スラスト）の刺激を与えると筋弛緩が得られる　　　　　　　　　　　　　　　

　　Ⅳ　侵害的受容器・・物理的・化学的な長時間のストレスに反応する

　　　　　　　　　　　反応時間は半永久的

　　　　　　　反応は周囲筋が継続的に緊張する。関節痛を引き起こす（慢性痛）　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　＊Ⅰ、Ⅱ、Ⅲを興奮させることによりⅣの反応レベルが鈍る

　　　　　　　　　　　　　＝ゲートコントロール的な痛みの緩和

　　　　　　　　　　　　＊全身の関節包、靭帯に存在する　　　　　　　　　　　　　　　

＊参考

　さまざまな筋弛緩テクニックの紹介

・ルードテクニック　　

　関節の牽引⇒　周囲筋弛緩反応　　関節の圧迫⇒　周囲筋緊張反応

・ＰＮＦ（神経筋感覚受容性促通法）のホールド＆リラクゼーション法

・筋エネルギーテクニックの等尺性収縮後リラクゼーション法と相反抑制法

・アプライドキネシオロジー（応用筋肉学）の神経リンパ反射テクニック、筋紡錘テクニック、ゴルジ腱テクニック

・局部ストレッチ法

②関節の柔軟性増進、可動域の早期回復、拘縮の改善

　　　・・・・柔軟性低下のおもな原因

　　　　　・関節包の不動化⇒関節包の繊維が短縮⇒水分低下⇒クロスリンキング

　　　　　　・炎症⇒筋スパズム、緊張

　　　・・・・可動性異常の分類

　　　　　　　　　　・可動性消失（フィクセーション）

　　　　　　　　　　・可動性減少（ハイポモビリティー）

　　　　　　　　　　・可動性亢進（ハイパーモビリティー）

　自動運動の可動範囲　⇒　生理学的可動範囲　⇒　解剖学的可動範囲　⇒解剖学的可動範囲の限界点

┃←エラスティック域→┃→プラスティック域→┃損傷域、断裂域┃クリープ現象　　

治療・・・・

　可動性減少の場合⇒解剖学的可動域のプラスティック域まで関節包を伸張しクリープ現象微細に誘発させる。

炎症・可動性亢進の場合

　⇒侵害的受容器を刺激し続けるため、関節モビリゼーションによる微調整を行い場合により固定法を施す。

　可動性亢進関節の近くに可動性減少関節が存在することが多く、その場合、その可動性減少関節を調整すると効果的である。

　そこで、関節運動学的アプローチ（理学療法）における関節機能異常の発生原理

の考え方を理解することがお勧めである。

　　『関節ゆるみの位置』の姿勢で

・軽微な外力⇒関節面が少し変位する⇒強い痛みを伴わない関節機能異常の発生

　⇒防御的反応として周囲筋がスパズムを起こす⇒次第に疼痛症状が発生してくる

・比較的強い外力⇒関節面が変位、位置異常に陥る⇒強い痛みをともなう関節機能異常の発生

　⇒防御的反応として周囲筋がスパズムを起こす

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓　　↓　　↓

　　　『筋スパズム⇒筋緊張⇒疲労性筋短縮⇒筋繊維化』

　　『非化膿性仙腸関節炎⇒まるで腰部椎間板ヘルニアと同じような症状をきたすこともある』　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓　　↓　　↓

　＊特に、体幹や手、足部にある、もともと動きの少ない関節が関節機能異常になりやすい

　　仙腸関節、脊椎椎間関節、肋椎関節、胸鎖関節、肩鎖関節、胸肋関節　　　　　　　　　

可動性亢進関節に行う場合は、エラスティック域レベルでの微細な振動にとどめ、必要に応じて固定を行う。

⑤滑膜ヒダの絞扼の解放　関節面の離開技術で有痛性ロッキングを解放

　治療・・・離開系のテクニックを施すことにより解消できる。

関節運動学の理論

・骨運動を行うとき、必ず関節包内運動を伴う・・・構成運動　　

・凹凸の法則

　　凹の法則　凸面を有する骨体が固定され、凹面を有する骨体がその面上を滑るとき関節面は骨体の運動方向と同じ方向に滑る。　　　

　　凸の法則　凹面を有する骨体が固定され、凸面を有する骨体がその面上を滑るとき関節面は骨体の運動方向と反対の方向へ滑る。

・関節の位置

しまりの位置　関節面相互の接触面積が広く、適合性が高い

　　　　　　周囲の靭帯、関節包が緊張しているため外力を加えても動揺しない

　　　　　　通常は、その関節の可動範囲の最終域付近であることが多い

　　　　　　関節は機能的に安定しているため肢位を保つのに筋力を必要としない

　　　　　　　　　　　　　　　　　＊特徴　　　　力仕事に適している

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　長時間固定すると痛みが生じる

　　　＊特徴　　　軽微な外力でも捻挫や関節機能異常を起しやすい

　　　　　　　　　　力仕事に不適

　　　　　　　固定しても痛みが生じにくい

　　　　⇒　ゆるみが最大な位置を「関節最大ゆるみの位置」といい、関節モビリゼーションをするうえで一番容易な位置といえる。

・関節包内運動のみが生じる・・・副運動、関節の遊び（離開、圧迫、すべり、軸回旋）

・関節の遊びの消失、減少⇒　構成運動（骨運動）が正常に行えないため、可動性異常や運動痛が生じる。

いわゆる坐骨神経痛への手技療法的アプローチの研究　その１

　　　　　　　　　　　　　　　　　　NTO手技療法協議会　勉強会　　文責　細川晶生

坐骨神経痛・・・一般的には、さまざまな原因で坐骨神経が刺激（圧迫・絞扼）されて生じる下肢放散痛を意味する。病名ではない。症状名である。実際のところ、グローバルな徒手医学分野の研究が発展するにつれて、坐骨神経が本当に圧迫（絞扼）されて起こる真性坐骨神経痛と、圧迫（絞扼）されてないが症状が生じる偽性坐骨神経痛とに分類できることが判明してきている。現在、整形外科では、真性坐骨神経痛に関しての研究が特に進んでおり、内視鏡を使ったレーザー焼却術をはじめとしてこれからの発展が期待される。その反面。偽性坐骨神経痛に対する根本治療は積極的にはあまりされていないのが現状といえる。

真性坐骨神経痛

①根性坐骨神経痛・腰椎性坐骨神経痛・・・椎間孔において坐骨神経の神経根が圧迫され、痛みがおこるタイプの神経痛。

　⇒　椎間板ヘルニア・・・ほとんどは片側性。L4/5（第５腰神経）, L5/S1（第1仙骨神経）に多い。髄核の後方変性・側方変性。繊維輪の亀裂。遺伝的要素もある。まれに中心性ヘルニアが生じることもあり、この場合、馬尾神経症状や膀胱直腸障害を伴うことが多い。

　⇒　椎間板狭少・・・・加齢による椎間板の水分減少。椎間孔が狭くなる。

　⇒　腰部脊柱管狭窄症・・・加齢により脊柱管が狭くなり馬尾神経を圧迫する。間欠性跛行をともなうことが多い。

　⇒　変形性脊椎症・・・加齢により脊椎が変形、骨棘化し周囲組織を圧迫する。

　⇒　脊椎分離すべり症・・・椎弓の疲労骨折（脊椎分離）と上位椎体の前方変位（すべり症）

②梨状筋性坐骨神経痛（梨状筋症候群）・・・梨状筋による神経絞扼によって起こるもの

＊徒手療法において有効な対処法として考慮すべきこととして・・・

「神経絞扼のダブル・トリプルクラッシュ症候群」

「神経炎・神経周囲炎」

「椎間板の側滑、後湾（マッケンジー理論）」

「多裂筋の浮腫」

・偽性坐骨神経痛

・症候性坐骨神経痛（偽性坐骨神経痛）・・・神経の圧迫が原因ではないもの。

⇒筋スパズムによるもの。
例　　　仙腸関節機能異常・変異による周囲筋のスパズム化（非化膿性仙腸関節炎）

⇒活性型筋筋膜トリガーポイントの発生によるもの

⇒放散痛部位の単純な筋短縮・硬縮・緊張。

⇒いわゆる「冷え」、血行リンパ流不良、脳脊髄液流の異常

⇒自律神経異常、ホルモン異常　　・・・など

細川手技療法塾 セミナー資料

細川手技療法塾セミナー資料 ２０１０年１月 一部公開

整体・手技療法 セミナーのご案内

次回セミナー案内 細川手技療法塾

肩関節への即効アプローチの検証

細川『手技療法』塾 セミナー 平成２１年２月２２日

１/１８/2009 細川『手技療法』 塾

細川晶生手技療法セミナー（細川塾） 2008 11/３

関節モビリゼーションの導入 文責 細川晶生

関節モビリゼーションの導入 文責 細川晶生

いわゆる坐骨神経痛への手技療法的アプローチの研究 その１

細川手技療法塾　セミナー資料

細川手技療法塾セミナー資料　　２０１０年１月　一部公開

整体・手技療法　セミナーのご案内

次回セミナー案内　細川手技療法塾

細川『手技療法』塾　セミナー　平成２１年２月２２日

１/１８/2009　　　細川『手技療法』塾

細川晶生手技療法セミナー（細川塾）　2008 11/３

関節モビリゼーションの導入文責　細川晶生

関節モビリゼーションの導入文責　細川晶生

いわゆる坐骨神経痛への手技療法的アプローチの研究　その１